¿Qué es el Ganglio Centinela?
Su aplicación actual en Oncología

Dr. José Francisco Gallegos Hernández

Hospital de Oncología, CMN SXI. IMSS.

Los tumores malignos tienen tres formas de diseminarse por el organismo a partir del sitio de origen:

  1. Por invasión local: El tumor se extiende a los tejidos vecinos al sitio de origen.
  2. Por medio del sistema linfático: Las células tumorales se desprenden del tumor original, invaden el sistema linfático (red de drenaje alterna al sistema venoso) y viajan por él hasta instalarse en los ganglios linfáticos que reciban el drenaje de la zona en donde se originó el tumor. De aquí, a su vez, las células tumorales parten a otros ganglios linfáticos por el mismo sistema, invaden el sistema circulatorio y envían metástasis a distancia o bien invaden los tejidos vecinos.
  3. Por medio del sistema circulatorio a órganos distantes: Las células malignas se desprenden del tumor original, invaden el sistema circulatorio (venoso y/o arterial) y viajan hasta órganos distantes en donde por mecanismos complejos dejan el sistema circulatorio y se instalan en dichos órganos a los cuales invaden y deterioran; es así como se explica porqué un tumor originado en la glándula mamaria,  por ejemplo, se extiende al cerebro, pulmones o huesos.

Con base en el concepto anterior se justifica porqué  el tratamiento debe de estar encaminado a detener estos tres tipos de progresión tumoral.
El concepto de ganglio centinela se aplica al punto número 2, la diseminación ganglionar o linfática.
Con el objeto de detener la progresión tumoral linfática el tratamiento de los tumores con dicha diseminación debe de incluir a los ganglios linfáticos que drenan el sitio en donde se originó el tumor y la mejor forma de hacerlo es con la extirpación de dichos ganglios o zona linfoportadora; así por ejemplo, en pacientes con cáncer de mama el tratamiento linfático implica la remoción de los ganglios axilares o disección radical de axila, en algunos cánceres de piel, la disección axilar, inguinal o de cuello dependiendo del sitio del tumor y en los cánceres de la cavidad oral, faringe, laringe etc., la disección de cuello.
Históricamente los tumores se han tratado no solo con la remoción del tumor original sino con la disección de los ganglios que drenan la linfa del tumor, con el objeto de evitar la diseminación ganglionar si no se ha iniciado (etapas tempranas del tumor), detenerla si ya está presente en el momento del diagnóstico, evitar que de los ganglios linfáticos las células tumorales se extiendan  a órganos distantes y finalmente conocer el pronóstico del paciente.

Al momento del diagnóstico de cáncer, los pacientes pueden, desde el punto de vista diseminación ganglionar:

  1. Tener los ganglios crecidos y palpables, en éste caso si se decide iniciar el tratamiento con cirugía, ésta debe incluir la remoción del tumor principal y de los ganglios linfáticos.
  2. No tener ganglios palpables; en éste caso, con el objeto de retirar ganglios ya enfermos pero no palpables, se recomienda también la disección radical ganglionar; de tal manera que aquí quedaran incluidos pacientes con ganglios enfermos no palpables y pacientes sin ganglios enfermos.

Se estima que en general, en etapas iniciales, aproximadamente 70% de los pacientes sometidos a disección ganglionar no tendrán células tumorales en sus ganglios disecados.
El procedimiento quirúrgico para retirar los ganglios, llamado disección radical implica para el paciente un evento de cirugía mayor no exento de complicaciones, así por ejemplo, la disección radical de axila (efectuada por cáncer de mama) implica que la paciente presente inflamación crónica del brazo, disminución de la movilidad de la extremidad, insensibilidad de la cara interna del brazo, etc. Complicaciones que si bien en su mayoría no son incapacitantes si causan deterioro de la calidad de vida, a su vez la disección de los ganglios inguinales implica inflamación de la pierna, insensibilidad parcial y alteración leve a moderada de la marcha, la disección de cuello causa insensibilidad cervical, dolor crónico de espalda y defecto estético leve a moderado entre otros.
Por otro lado, una vez realizada la disección ganglionar, al evaluar patológicamente los ganglios no siempre existen células tumorales de tal manera que si pudiésemos saber antes de la cirugía si los ganglios tienen o no células tumorales podríamos evitar disecciones ganglionares y con ello complicaciones. Actualmente sabemos que el drenaje linfático de los tumores es “ordenado”, esto es, las células tumorales siguen una ruta y llegan inicialmente, provenientes del tumor a un ganglio (GANGLIO CENTINELA) de donde a su vez parten a los demás ganglios linfáticos (figura 1), sabemos además que muchas veces (en etapas iniciales de la enfermedad) éste ganglio es el único que contiene células metastásicas; de lo anterior se desprende que:

¡ES IMPORTANTE IDENTIFICAR AL GANGLIO CENTINELA!

Cuadro de texto:

FIGURA 1. El tumor se disemina linfáticamente
A un primer ganglio de relevo, el ganglio centinela
(GC) de donde las células migran a los demás ganglios linfáticos.
El estado patológico del GC marcará el estado histológico de los demás, evitando la disección ganglionar para conocer dicho estado.

  

¿Cómo identificar al ganglio centinela?

    Al procedimiento para identificarlo se le conoce mundialmente como MAPEO LINFATICO y consiste en “dibujar” el drenaje linfático del tumor y seguir la ruta del mismo hasta el sitio de drenaje; para ello se utiliza la combinación de una sustancia radiactiva (Nanocoloide) y un colorante azul. Ambos se inyectan en el sitio del tumor (el primero antes de la cirugía y el segundo en el momento de la misma) con el objeto de que “viajen” al igual que las células tumorales lo podrían hacer, por el sistema linfático hasta llegar al primer ganglio que recibe la linfa (ganglio centinela).
 
Durante la cirugía el drenaje linfático y el ganglio centinela se identifican por su tinción azul  con el colorante y por la radiactividad emitida y detectada con un aparato especial que se introduce en la herida quirúrgica llamado GAMMASONDA. El ganglio centinela, así identificado es removido del organismo  y estudiado patológicamente;  éste ganglio es, en teoría, el marcador del estado de los demás ganglios.

Si el ganglio centinela está sano (sin células tumorales) no habrá tumor en los demás ganglios, si ya tiene células tumorales quiere decir que probablemente la enfermedad se haya extendido a los demás ganglios.

Con base en lo anterior podemos concluir que si el GC está sano no es necesario efectuar la disección ganglionar y si tiene células tumorales entonces se justifica el procedimiento quirúrgico mayor; así podríamos evitar complicaciones innecesarias con la misma efectividad terapéutica.
El procedimiento ha sido ya validado mundialmente y en nuestro país por algunos grupos médicos y ha demostrado ser útil para evitar disecciones ganglionares en pacientes con cáncer de mama, cáncer de piel (melanoma cutáneo y otros cánceres de piel con riesgo elevado de metástasis ganglionares) y algunos cánceres originados en mucosas del área de cabeza y cuello.

Para poder realizar el mapeo linfático e identificación del ganglio centinela requerimos ciertas condiciones del paciente y del grupo médico tratante, imprescindibles para el éxito del procedimiento:

  1. Diagnóstico de cáncer en etapas iniciales.
  2. No presencia de ganglios crecidos en el momento del diagnóstico
  3. Experiencia en el procedimiento no solo del cirujano sino del grupo en él relacionado (médico nuclear y patólogo).
  4. Efectuar el procedimiento con colorante y con radiactividad.
  5. Realizar un “dibujo” del drenaje linfático previo a la cirugía (linfogammagrafía) con el objeto de identificar los sitios de drenaje linfático.
  6. Explicar claramente al paciente que se realizará el tratamiento tradicional (disección ganglionar) si:
  7. No se encuentra el ganglio centinela
  8. Este es metastático en el momento de la cirugía.
  9. Hay otros ganglios metastáticos identificables en el momento de la cirugía.
  10. El patólogo reporta en el análisis definitivo del ganglio centinela que éste contiene metástasis ganglionares (esto eventualmente puede requerir una segunda intervención quirúrgica).

Siguiendo al pie de la letra estas condiciones estamos actualmente en la capacidad de evitar la disección ganglionar en pacientes selectos con cáncer de mama, piel y cavidad oral hasta en 60% de los casos lo cual implica disminución en la estancia hospitalaria y sobretodo menor tasa de complicaciones.

El procedimiento se recomienda actualmente en:

  1. Cáncer de mama intraductal con alto riesgo de metástasis ganglionares
  2. Cáncer de mama micro invasor
  3. Cáncer de mama invasor con tumores menores a 3cm de diámetro.
  4. Melanoma maligno cutáneo “delgado” pero con factores de mal pronóstico
  5. Melanoma maligno cutáneo “intermedio” y “grueso”
  6. Cáncer de piel no melanoma con alto riesgo de metástasis ganglionares
  7. Cáncer invasor de lengua, piso de la boca y mucosa de cavidad oral, con tumores de 2cm o menos de diámetro y espesor tumoral mayor a 4mm.

El concepto de mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela surgió hace 12 años, de entonces a la fecha ha logrado unificar criterios de tratamiento en ciertas neoplasias, ha demostrado en grandes series de pacientes su eficacia, ha permitido evitar cirugías innecesarias y ha cambiado por completo el concepto de estadificación y tratamiento ganglionar que por más de 100 años se había seguido en neoplasias como cáncer de mama, piel y vías aero-digestivas superiores.