HISTORIA CLINICA.

FICHA DE IDENTIFICACION.

NOMBRE: BPL

EDAD: 68 Años.

SEXO: Femenino.

LUGAR DE ORIGEN: Estado de México

LUGAR DE RESIDENCIA: Estado de México

ESCOLARIDAD: Analfabeta

OCUPACION: Hogar.

RELIGION: Católica.

ESTADO CIVIL: Casada.

FECHA DE ESTUDIO: 27 09 00

FECHA DE PRESENTACIÓN: 04 04 02

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

No refiere más datos de importancia para su PA.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Habita casa propia con todos los servicios intra domiciliarios, de tipo urbano. Alimentación adecuada en cuanto a cantidad y calidad se refiere. Baño diario con cambio de ropa tanto interna como externa de igual manera, lavado de dientes dos veces al día, higiene en general adecuada. Tabaquismo negado. Alcoholismo negado. Toxicomanías negadas. Inmunizaciones no las refiere.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Alérgica a la penicilina, sin más datos que comentar. No refiere más datos de importancia para su PA.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.

Menarca a los 12 años de edad sin alteraciones, ritmo menstrual de 28/4 dismenorreica no incapacitante. IVSA a los 24 años de edad con una sola pareja sexual no circuncidado. G 7 P7 C0 A0. FUR: a los 55 años. FUP: hace 18 años. FPP: hace 30 años. Métodos de control del embarazo: Ninguno. Papanicolau nunca. DOCMA: Nunca

PADECIMIENTO ACTUAL.

Lo inicia cinco meses anteriores a su consulta de primera vez con la presencia de disfagia inicialmente a sólidos, ocasional, posteriormente y con el paso del tiempo dicha sintomatología se hace de mayor intensidad y con mayor frecuencia, sin presentar más datos de importancia, hasta que dos meses anteriores a su primer consulta la paciente refiere que la disfagia progresa a líquidos de manera importante, primero parcialmente deglutiendo, hasta que posteriormente se agrega a lo anterior odinofagia y prácticamente la imposibilidad de deglutir alimentos y líquidos, refiriendo además que a partir de la fecha que se exacerban los síntomas, la paciente presenta pérdida de peso de aproximadamente 10 Kg., según menciona, motivo por el cual la paciente decide acudir al servicio de Ontología del Hospital General de México. En el momento de la primera consulta la paciente no refiere sintomatología agregada. Resto sin mencionar algún dato de importancia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Sin importancia para su padecimiento actual.

EXPLORACION FISICA.

TA: 120/80 FC: 93 x’ FR: 22 x’ TEMP: 36.3 C TALLA: 1.65 m PESO: 51 Kg.

HABITUS EXTERIOR: Se trata de paciente ambulante del sexo femenino de edad aparente igual a la cronológica, sin facies característica, de constitución media, bien conformado, aparentemente íntegro, sin marcha característica, sin movimientos anormales, orientado en las tres esferas de la conciencia y cooperadora al interrogatorio y a la exploración física. Palidez de tegumentos ++.

CRANEO: Normocéfalo, con implantación del cabello de acuerdo a edad y sexo, sin la presencia de exostosis ni hundimientos.

CARA: OJOS simétricos, con presencia de pupilas isocóricas y normorréflecticas. NARIZ intermedia, mesorrina, recta y central, con narinas permeables, huesos propios de la nariz sin alteraciones. OIDOS, con pabellones auriculares bien implantados, con CAE sin alteraciones. BOCA con mucosa oral bien hidratada en regular estado de higiene con palidez +.

CUELLO: Cilíndrico de tamaño medio central con movimientos activos pasivos y contra resistencia sin alteraciones, laringe y traquea centrales desplazables con dificultad sin ensanchamiento de la caja laríngea, con poco dolor al realizar dicha maniobra, tiroides no palpable, pulso carotídeo de características normales, homócroto y sincrónico con el radial, se encuentra la presencia de tumoración en la región cervical derecha de dos cm de diámetro correspondiendo a nivel II, III del cuello, compatible con ganglio, de consistencia blanda, no doloroso, fijo a estructuras adyacentes sin más datos que comentar, deglución sin alteraciones.

Laringoscopía indirecta. Desviación laríngea anteroposterior con región glótica y supraglótica sin alteraciones.

TORAX: Normolíneo con la presencia de movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones, mamas simétricas sin alteraciones, a la palpación del tórax sin alteraciones, con vibraciones vocales adecuadas, a la percusión claro pulmonar, encontrándose silueta cardíaca en límites normales, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad sin la presencia de fenómenos agregados. Ruido respiratorio con murmullo vesicular sin alteraciones. No mas datos.

ABDOMEN: Plano, sin más datos a la inspección de importancia, con reflejos músculo cutáneos sin alteraciones, sin la presencia de hiperestesia ni hiperbaralgesia, sin resistencia muscular, sin dolor a la palpación superficial ni profunda. A la percusión sin alteraciones, sin palpar visceromegalias. A la auscultación con peristalsis presente sin alteraciones con frecuencia e intensidad adecuada. No más datos.

EXTREMIDADES: Hipotróficas, con pulsos y reflejos osteotendinosos sin alteraciones y simétricas.

GENITAL: Vello púbico sin alteraciones, genitales externos sin patología aparentemente. A la exploración ginecológica con presencia de vagina elástica eutérmica, cervix central ligeramente posterior, orificio cervical externo sin alteraciones, útero en AVF de 10x6x3 cm; a la palpación bimanual no se palpa alteraciones en el útero y sin dolor a la palpación, anexos no palpables. No más datos.

EXPLORACION ANOPERINEAL: Piel perianal con presencia de pliegues normales, tacto rectal con aparato esfinteriano normotónico, elevadores normales, cervix no doloroso.

ESTUDIOS SE COMENTARAN EL LA SESION.

Dr. Ismael Padilla Ponce

Residente del séptimo año de Cirugía Oncológica