Caso anterior, 8 de mayo de 2003

Ficha de identificación

Nombre TGMA
Edad 60 años
Sexo masculino
Estado civil casado
Religión católica

AHF: Preguntados y negados
APNP: Originario del Estado de Jalisco y residente de Pachuca, Hgo., de ocupación comerciante, nivel socioeconómico bajo. Tabaquismo positivo intenso desde su juventud, refiere haber abandonado desde hace 15 años. Alcoholismo intenso en su juventud, abandonó hace 15 años aprox.

APP: Manejo FHJM de Ca de laringe mediante quimioterapia y radioterapia hace 8 años (1995) siendo dado de alta hace 5 años (1997) sin especificar más. Alérgicos, traumáticos y crónico degenerativos preguntados y negados.

PA: Lo inicia 2 meses previos con ataque al estado general acompañado de pérdida de peso aproximadamente de 17 kg., agregándose disfonía, disnea y dificultad respiratoria moderada a severa, recibe manejo médico inespecífico, ingresa a la unidad de urgencias con dificultad respiratoria severa por lo que se decide realizar traqueotomía de urgencia.

EF: Constitución delgada, K 90%, cráneo sin alteraciones, cara simétrica sin deformidades, mucosas bien hidratadas, cuello con cánula de traqueotomía permeable con aumento de volumen de la caja laringea con movimientos activos disminuidos, pasivos normales, sin adenopatías palpables a nivel de cara lateral de cuello derecho, cicatriz quirúrgica de 10 cm., sin alteraciones, tórax simétrico sin deformidades sin datos de compromiso cardiorrespiratorio, no hay datos de sx pleuropulmonar, abdomen blando deprecible sin alteraciones, no hay visceromegalias, sonda de gastrostomía sin alteraciones, permeable sin datos de sangrado, extremidades hipotrofias sin alteraciones, pulso presente normal. Laringoscopía indirecta, lesión que infiltra el seno piriforme del lado derecho, así mismo el ventrículo laringeo se encuentra ocluido casi en su totalidad a expensas de edema y lesión submucosa.
Paraclínicos se comentarán en sesión.