Caso anterior, 10 de abril de 2003

Ficha de identificación

Nombre ESA
Originario y Residente: Distrito Federal
Sexo masculino
Edad 59 años
Estado civil Casado
Ocupación Obrero
Religión Católica

Interrogatorio Directo

Antecedentes heredofamiliares: Negativo para neoplasia o cronicodegenerativos
Antecedentes personales no patológicos: Proviene de medio socioeconómico bajo, habita en casa particular que cuenta con todos lo servicios intradomiciliarios, cohabita con tres personas mas, hábitos higiénicos dietéticos regulares en cantidad y calidad. Tabaquismo ocasional alrededor de un cigarro a la semana, alcoholismo ocasional sin llegar a la embriaguez. Toxicomanías negadas.

Antecedentes personales patológicos: Hipertensión arterial sistémica de un año de evolución controlado con dieta y captopril 25 mg vo cada 12 hrs., quirúrgicos, alérgicos, transfusionales y traumáticos negados. Niega hospitalizaciones previas.
Padecimiento actual de 15 meses de evolución caracterizado por al presencia de dolor de tipo urente localizado en epigastrio con irradiación hacia el hipocoendrio derecho, sin fenómenos exacervantes o acompañantes, controlado con analgésico vía oral del tipo del acetaminofén, de curso progresivo en duración e intensidad, asociado posteriormente a astenia adinamia, así como hipertermia ocasional no cuantificada, menciona además la pérdida de peso de 7 kg en un año aproximadamente. Niega hematemesis, melena o cambios en hábito intestinal.

De dos meses a la fecha clon sensación de pesantez, así como plenitud postprandial y aparición de tumoración en epigastrio, es referido a nuestro servicio para continuar con estudio.

A la exploración física, se trata de paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica, en actitud forzada, fascies de dolor, de complexión mesomórfica y constitución media, sin alteración en curso y contenido del pensamiento, con los siguientes signos vitales: Tensión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 75 por minuto, frecuencia respiratoria de 16 por minuto, temperatura de 36.5 grados, talla de 1.67 mts y peso de 63 kg. Karnofsky del 80%.

Cabeza normocefala sin hundimientos o exostosis, cabello adecuadamente implantado, pabellones auriculares, ojos, nariz, cavidad oral orofaringe sin alteración, cuello sin presencia de adenopatías, pulsos normales, traquea y tiroides sin alteración.
Tórax: Normolínco, campos pulmonares limpios y bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos o fenómenos agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar, axilas negativas.

Abdomen: blando plano, depresible y no doloroso, se palpa tumor localizado en epigastrio e hipocondrio derecho de bordes no bien delimitados, de consistencia dura, leñosa, de aproximadamente 10-12 cm de diámetro mayor, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente y normal, extremidades sin alteraciones, en reflejos movimientos y pulsos, genitales de acuerdo a edad y sexo sin alteración.